Entrevista clinica borrell pdf
Denunciar este documento. Marcar por contenido inapropiado. Descargar ahora. Carrusel anterior Carrusel siguiente. Buscar dentro del documento. Hugo Radiohead. Yuri Izarra Juscamaita. Zaid May. Pilar Barbosa Arzate. Roxy GM. Irasema Ortega Calzada. Marco Balcazar. Erick Fernando Escobedo. Betancourt Leyte Edoard. Vladimir Armijos. Juan Sebastian Galvis Nava. Tatiana Morales. Luis Felipe Mosquera Hernandez.
Haydee Castrillo. Madelyn sigindioy. Nayibe Pardo. Anexo-Fase 1- Reconocimiento- Reflexionar sobre los procesos educativos.
Kristy Villamil. Nallely Chiroque Vilchez. Fabian Andres. Dominick Marengo. Enrique Ayala. Popular en Psychology. S Sulema Coral. Smiler House. Villa Rumipal. Raquel Gonzales Alvarenga. Carolina Garac. Vanessa Vargas. Angie Mayor. Bismarck Alexis Martinez. Luciana Hernnadez. Sandra Pallauta Alucema. Carlos Quiroga. Gabe Gruschky. Fermn Quesada. Captulo 6. Evaluar nuestro perfil de entrevistadores.
Jos Antonio Prados Castillejo. Captulo 7. Docencia e investigacin en entrevista clnica. Juan Belln. Mara Teresa Caavate. Para los aspectos de biotica: Marc Antoni Broggi. Ideas clave El clima emocional de todo un da de trabajo se configura en las primeras entrevistas.
No crea en la mala suerte ni en los malos das: observe de manera selectiva las cosas buenas que le ofrece este da de hoy, y ver como poco a poco su mala suerte desaparece. O est agobiado para poderse lamentar de que est agobiado? Djese de dar lstima y concntrese en lo que hace, en cada paso de lo que hace! Debemos aprender a vivir cada instante en su plenitud. Usted slo tiene una primera oportunidad para crear una primera buena impresin.
Pero a los pacientes debemos darles una segunda oportunidad. Haga un esfuerzo para visualizarlos de manera positiva. Se deja usted llevar por sus prontos? Es usted ms bien rencoroso? Hay personas que le caen bien o mal de manera casi automtica? Usted tiene un estilo emocional reactivo. Le conviene analizar en qu consiste un estilo emocional proactivo. Ley del eco emocional: recibir de sus pacientes por lo que usted da en la consulta.
Si da sonrisas recibir sonrisas, si da hostilidad, recibir hostilidad. Establezca controles de seguridad sobre todo para detectar el cansancio fsico o estados de desconcentracin. Aprenda a detectar sus emociones escuchando su propio paralenguaje.
No sobrevalore una mala entrada de un paciente. La entrevista es muy plstica. Se va cargando a medida que avanza la consulta? De forma peridica tenemos que reaprender a disfrutar visitando. Tambin de forma peridica tenemos que reaprender hbitos complejos, en especial el hbito de ser paciente. Estamos de manera permanente en un equilibrio inestable con nuestra pereza, incluso pereza de tener paciencia. Muchas emociones tienen una inercia se convierten en hbitos.
Romper esta inercia pasa, en primer lugar, por vencer la pereza. Una buena entrevista empieza con un buen dominio del entorno y la lectura de los datos previos del paciente. Integrar toda la informacin posible y ya disponible es la mitad del camino. Qu se pretende que yo haga ahora y aqu?
La respuesta que nos damos es la intencionalidad o primer encuadre de la entrevista. Qu le ocurre a este paciente? La respuesta que damos son las hiptesis tempranas. Voy por mal camino, no parece que este paciente tenga infeccin de orina He aqu un reencuadre tipo I.
Habilidades bsicas en la primera entrevista con un paciente En la entrevista clnica Cohen-Cole SA, : Establecemos una relacin interpersonal. Realizamos una serie de tareas destinadas a establecer un diagnstico. Proponemos un plan educativo y teraputico. Estas tareas son complejas, y para realizarlas apropiadamente nos influyen las condiciones de trabajo, el clima de equipo en el que trabajamos y nuestro estado emocional.
Antes de empezar la consulta. Cmo estoy de humor y estado de nimo? Estoy despejado, atento, o ms bien adormilado o confuso? Cuadro 1. Antes de empezar la consulta Margarita llega con algo de retraso a la consulta. A las 7 de la maana su hijo de 4 aos estaba a 38 C de fiebre, y ha tenido que despertar a su madre para poderlo llevar a su casa, no sin antes darle un antitrmico y un antibitico. Mi hijo est recibiendo ms antibiticos que los nios normales, piensa con enojo y culpa.
Cuando llega a la consulta una paciente de las que acuden semana s y otra tambin, le aborda en el pasillo: al final tuve que ir al hospital. Haga el favor de esperar! En el cuadro 1. El origen de este mal humor puede ser situacional, como el ilustrado , o por malestar fsico o psicolgico. En todo caso, sin darnos cuenta empezamos a trabajar para tener razn, para darnos la razn! Con esta estrategia, las profecas, nos parece que tenemos cierto control sobre el azar de cada da.
Vaya jugarreta del pensamiento mgico! Pero, es inevitable? No lo crea. Observe la figura 1. En la posicin A vemos a un profesional incapaz de rechazar su mal humor y su profeca de autocumplimiento.
Sin embargo, en la posicin B el profesional es sensible al entorno. Uno de los pacientes bromea y contagia con su buen humor al profesional. O puede que se muestre agradecido por un xito teraputico. La flecha de retorno indica que el proceso se revierte: la profeca se disipa. Ahora examinemos la posicin C, mucho ms interesante. Margarita se percata de que estoy de un humor de perros. He dado a mi hijo un antibitico que tal vez no lo necesita, slo por mi conveniencia, y encima he partido la maana a mi pobre madre.
Sin embargo, recapacita: bueno, hice lo nico que poda hacer, escog el mal menor, pues de lo contrario tena que coger la baja y dejar a mis pacientes colgados. Ahora lo que debo intentar es que mi tensin no repercuta en mi tarea. Para ello se propone de manera consciente sonrer a sus pacientes.
Qu pretende con ello? En primer lugar, recibir un eco emocional favorable, que reforzar un clima positivo. Si estamos serios vamos a recibir seriedad, si sonremos vamos a recibir cordialidad ley del eco emocional: recibimos por lo que damos.
En segundo lugar, la sonrisa acta como una gimnasia de las emociones: nos desentumece y flexibiliza el arco emocional, nuestra capacidad para transitar de manera ms fluida por diferentes sentimientos, sin quedarnos en la parte negativa del arco emocional.
Crculo vicioso: los pacientes confirman a la doctora que son pesados y la doctora cada vez se irrita ms. Uno de los pacientes invierte la secuencia y la doctora puede sintonizarse en lo mejor de s misma. Me siento agobiada pero si me distraigo y sonro a mis pacientes me sentir mejor. Vaya paciente pesado, pero cada cual es como es, y soy yo quien debe adaptarse. Figura 1. El crculo de los malos das.
Las flechas negras simbolizan la capacidad para invertir el proceso. Consecuencias prcticas: a Antes de iniciar la consulta pregntese: cmo estoy de humor? Y de atencin? En ocasiones, pequeos impactos emocionales tienen un efecto exagerado sobre nuestro humor, y dan al traste con una jornada de trabajo.
No se lo permita. Cudese un poco! Neighbour R, No son sus enemigos, son personas que le tienen afecto. Tampoco son pesados, buscan que usted les alivie algn tipo de sufrimiento. Estn ah porque confan en usted. Por ejemplo, si escribe a mano, el tipo de letra que hace va a delatar su estado de concentracin. Normalmente cuando estamos muy cansados la caligrafa empeora, hay menos regularidad en el trazo.
El cansancio tambin nos lleva a suspirar, los ojos y manos experimentan leves temblores, puede que debamos disimular un bostezo. Aprenda a detectar estos signos objetivos. Si los detecta aplique las normas de Control de seguridad que se comentan en el cuadro 1. Cuando piense: estoy agobiado, dgase tambin: o me estoy excusando para no hacer las cosas mejor?. Controles de seguridad cuando estamos cansados Bernardo se da cuenta por su escritura de que est cansado.
En estas ocasiones tiene varios trucos para evitar errores. En primer lugar, y antes de que entre el paciente a la consulta lee con atencin la Lista de problemas y el resumen de la historia clnica si est actualizado , y apunta aspectos pendientes, p. Una vez el paciente relata las diferentes demandas, abre un apartado para cada una de ellas para cada episodio. Por ejemplo: 1 cefalea; 2 cree que puede tener un tapn; 3 control ndulo tiroides. Si el caso resulta complicado, prefiere escribir los hallazgos de anamnesis y exploratorios antes de resolver la entrevista eso es, antes de emitir su orientacin diagnstica al paciente escribe: crepitantes basales, pulso a 98 por minuto, etc.
Esto le permite ganar tiempo para pensar. Mientras va escribiendo parece que las ideas se ordenan un poco ms. Finalmente repasa dos veces las recetas que prescribe, preguntndose: es el frmaco correcto a la dosis correcta?. Como informes, historia clnica realizada por otros compaeros, pero no deje que le influyan juicios o comentarios del tipo Hgalo incluso con pacientes ya conocidos, pues refrescar la memoria con la intencin de redescubrir el perfil de persona que tenemos delante es una inversin muy rentable.
Objecin: no tengo tiempo. En tal caso, priorice la lectura de la lista de problemas o resumen epicrisis abierta , y el ltimo o ltimos cursos clnicos. No menosprecie a los acompaantes. Pueden serle de gran valor como fuente de datos, y su opinin va a influir poderosamente sobre el paciente por algo el paciente se deja acompaar. El acompaante por lo general es nuestro aliado, en ningn caso nuestro enemigo. Objecin: y si el acompaante no deja hablar al paciente?.
Tal vez trata de protegerle. Estudie las estrategias de la tabla 1. Procure una atmsfera cordial y emptica. Siempre con naturalidad. No se fuerce en ser ms cordial de lo que normalmente usted es, porque cuando regrese a su comportamiento habitual sus pacientes pensarn: por qu razn est enfadado?.
Objecin: cmo s yo que mi tono de cordialidad es el correcto? En general, uno mismo no lo puede saber. Un saludo cordial no siempre consiste en dar la mano.
Pero dar la mano tambin ayuda, sobre todo si es usted quien toma la iniciativa. Ahora bien puede ser tanto o ms importante mirar con atencin al paciente mientras sonremos, o mencionar su nombre.
Procure la presencia de al menos un marcador de clima de cordialidad, ya sea una sonrisa, o un comentario amable, y sobre todo el tono de voz.
El tono de voz suele traicionarnos si estamos cansados. Resulta tan fino que una persona puede percatarse del grado de consideracin que le merecemos Tabla 1. Acomodar a un acompaante que interrumpe Estrategia de vaciado de la interferencia: Estimule al acompaante a que vace por completo sus ansiedades, que nos lo diga todo. Tcnica de crear otro entorno: Apartamos al paciente del acompaante. Otras veces indicaremos al paciente que pase a la camilla, y con el acompaante sentado proseguiremos la anamnesis.
A la inversa: usted puede indicar cordialidad modulando apropiadamente el saludo inicial. Objecin: Puedo darme cuenta de mi tono de voz? Como decamos ms arriba, por lo general es necesario videograbarnos y prestar suficiente atencin; usted mismo se ver cansado, irritable, harto, complaciente Atender a nuestro paralenguaje es el control de calidad ms sencillo e inmediato que tenemos. Demuestre al paciente en el primer minuto que le dedica toda su atencin preferente.
Evite hacer otras tareas en el primer minuto de entrevista, por ejemplo, leer la pantalla del ordenador o la historia clnica.
Ello no siempre es posible, pero si tiene que leer papeles vaya mirando al paciente para indicarle: usted tiene prioridad. Objecin: y si antes de que entrara el paciente no me ha dado tiempo de leer su historia clnica? En tal caso, dgale: disculpe un minuto, me pongo al da con su historial. E incluso tuvo una pulmona a los 20 aos, pero ninguna otra enfermedad importante, es as? Algunos pacientes pueden agradecer seales indicadoras de que mantienen cierto grado de control sobre la entrevista.
Proporcione control sobre los procesos. Por ejemplo: Quiere hacerse una fotocopia de estos anlisis?. Prefiere sobres o cpsulas?
Delimite de manera suficiente las demandas del paciente. He aqu algunas tcnicas oportunas: Delimitar demanda: Qu le trae hoy por aqu?. Prevencin de demandas aditivas: Desea consultarme alguna cosa ms? En ocasiones es conveniente repetir la pregunta antes de regresar de la camilla de exploracin fsica: hemos de mirar alguna otra cosa que no me haya comentado?.
Observe el uso de estas tcnicas en el cuadro 1. Prevencin de demandas aditivas Remedios conoce bien a sus pacientes: sabe cules van al grano y cules alargan la consulta en un rosario de quejas.
Para estas ltimas personas no duda en mantener un dilogo de este tipo: Entrevistadora: Qu la trae por aqu? Paciente: El azcar, como siempre, no hay quien me lo ponga bien.
Entrevistadora: Alguna cosa ms? Paciente: La espalda, ya sabe usted Entrevistadora haciendo prevencin nuevamente de las demandas aditivas : Alguna cosa ms? En este punto algunos pacientes puede que digan con una sonrisa: le parece poco?. Otros aadirn algn motivo ms y, finalmente, tambin habr quien se pondr a pensar para encontrar algo ms.
Empecemos por el azcar. Puede observar a continuacin como el profesional hace prevencin de demandas aditivas e interroga sobre problemas previos. Todo eso en el poco espacio de tiempo de que disponemos?
En efecto, porque tocar estos problemas no significa que deba tratarlos o solventarlos en esta visita. Tareas al inicio de una entrevista.
Abreviaturas: E: entrevistador; P: paciente. Por consiguiente, debe haberse familiarizado unos momentos antes con la historia clnica.
Delimitar el motivo de consulta: no tenga miedo a que el paciente le exprese todo lo que lleve en su agenda, porque va a hacerlo de todas maneras. Si usted se avanza tiene la ventaja de dirigir el proceso! Vea la figura 1.
P: Muchas cosas y no s por cul empezar. E: Me interesan todas. P: Tengo tapones de cera, cada ao me los tienen que quitar, adems me tiene que hacer unos anlisis y unas pruebas porque me han llamado ya para operarme de la hernia, ah!
E: Alguna cosa ms? P: Tengo muchos dolores de espalda, no me dejan dormir por la noche. Negociando el contenido de la consulta: pueden servir frmulas como hoy es imposible abordarlo todo, es mejor que este otro tema lo veamos con suficiente tiempo.
El entrevistador introduce objetivos propios: No olvide el aforismo: los pacientes que ms piden, piden de todo menos lo que de veras es importante para su salud. P: Hace mucho que no me hago unos anlisis, y ya sabe que estaba un poco mal del colesterol.
Adems, cada ao me hacan una prueba del corazn. No s como estar este asunto. E: Algo ms? P se queda pensativo. E no deja que improvise otras demandas : Muy bien, pues vamos a poner un poco de orden: haremos las pruebas de la operacin, que tambin nos servirn para el colesterol, miraremos los odos, el cabello, la espalda y Repasando el historial he visto que padece de los nervios desde hace aos. Es un tema que deberamos revisar a fondo, como tambin el tema del corazn: le va bien pedirme visita programada para otro da?
As podremos ver esos aspectos con el tiempo que se merecen. P: S, s, claro. E: Estupendo, pues pase a la camilla, por favor. Errores que evitar Errores por falta de control del entorno asistencial Una buena entrevista siempre empieza por un buen dominio del entorno. Evite las visitas de pasillo, o interrumpiendo otra tarea, o sin las condiciones necesarias disponer de historial, tiempo y privacidad.
Llegar con el tiempo justo para ponerse a visitar es un error. Siempre hay un paciente que necesita ser visitado el primero, aunque no est apuntado en la lista y a veces es razonable que sea as. Otras veces hay anlisis para ordenar, recetas para firmar, etc. El dominio del entorno es clave en las visitas a domicilio. En tales ocasiones, el profesional tiene que asegurarse el mximo confort: abrir la ventana para examinar al paciente con luz natural, hacer levantar al paciente de la cama siempre que pueda, dejar en la habitacin un solo familiar, entre otras medidas.
Por ejemplo: Tiene la bondad de abrir al mximo la ventana? Y usted, Sra. Eugenia, puede ponerse las zapatillas y sentarse en el borde de la cama o en esta silla? Usted es la persona que la cuida? Bueno, pues bastar con su presencia en la habitacin, el resto de personas, tendrn la amabilidad de salir para preservar la intimidad de la paciente? Muchas gracias. Proporcione controlabilidad a sus pacientes. Los pacientes tienen que poder verificar que estn apuntados en su agenda en el da y hora que figura en su resguardo, as como saber si la consulta va con retraso, y hora previsible en que sern atendidos.
Ejemplo negociacin: P: Yo quisiera que me mirara eso del dolor de espalda y me mandara al especialista. E: Veo que es un tema que le preocupa. Como es importante qu le parece si lo examinamos con ms tiempo? Me coger hora para P: No me lo puede mirar ahora?
E: Por desgracia hemos agotado el tiempo que tenamos, pero tiene usted toda la razn de que debemos mirarlo bien. Ejemplo negociando visita seguimiento: Voy a darle una visita de 20 minutos para la prxima semana, cree que con este tiempo podremos examinar su problema? Por desgracia, es el nico hueco que tengo, si no tenemos que demorarlo para dentro de 15 das Ejemplo: Por el aspecto del paciente puede tener un sndrome metablico: debo mirarlo.
Ejemplo clarificacin: Ojal tuviramos ms tiempo! Lo que s podremos abordar bien es el tema de la diabetes. Planifique el material clnico que facilite su actividad. Pdalo educadamente y por escrito al responsable del centro! Coloque pantalla, teclado y ratn en posiciones de comodidad. Intente mejorar las condiciones medioambientales: ruido sala de espera, ventilacin consulta, climatizacin, etc.
Analice los intervalos entre visitas. Haga ajustes para rebajar el tiempo medio de espera. Lo ideal es que el paciente pase por recepcin y all le confirmen la visita y le informen de posibles retrasos. Evite discutir en la puerta de la consulta. Si hay confusin sobre el da y hora asignado, debe clarificarlo el administrativo responsable, y comunicarle a usted las dudas que surjan. Si se trata de una consulta urgente es mejor hacer pasar al paciente dentro del despacho, siempre con la puerta cerrada.
Nunca niegue la atencin a un paciente! Por ejemplo, ha existido un error y el paciente crea que tena cita para el da de hoy: Desde luego que le atender, pero deberemos esperar a que se produzca un hueco Slo lo haremos a peticin suya. Cmo se encuentra? Cmo va todo? Viene por la tos, verdad? Todas estas son malas entradas. Las dos primeras pueden ser correctas a condicin de que en el dilogo subsiguiente clarifique: Y qu le traa hoy por aqu?
No sera la primera vez que tras media hora hablando de la artrosis, al final descubre que el paciente solo vena a por un informe para el balneario. Otra vez por aqu? No le dije que no viniera si no me adelgazaba al menos 5 kilos?
No olvide la Ley del eco: lo que no d usted en sonrisas lo recibir en desazn. El trato culpabilizador es un estilo peligroso que suele aprenderse en la familia. Consiste en coger ventaja sobre las otras personas manejando de manera apropiada la culpa. El germen de todo sentimiento culposo es: deberas haber hecho tal cosa y no lo hiciste. Se supone, por consiguiente que hay un deber previo, en nuestro caso: cumplir con la medicacin, hacer lo posible para recuperar la salud, pedir el alta.
Lo que ocurre es que en una sociedad adulta debemos respetar ante todo la autonoma del paciente. Nuestro deber de beneficiarle va por detrs, en general, de su derecho a ser autnomo.
Por consiguiente, debemos cambiar de estilo: no ms culpabilizaciones, excepto si dicha culpa tiene un efecto teraputico conscientemente perseguido, y s en cambio vamos a promover dilogos de este tipo: Enfermera: No creo que sea posible mejorarle ms de su bronquitis crnica si no deja de fumar.
Paciente:Yo no lo creo y no pienso dejar de fumar, ya se lo he dicho mil veces. Enfermera: Est en su derecho pero las medicinas tienen un efecto forzosamente limitado. Usted manda sobre su salud, nosotros nos tenemos que limitar a informarle, aunque nos sepa mal. Si cambia de opinin no deje de venir, podemos ayudarle a dejar de fumar.
Est ms recuperada del fallecimiento de su esposo? Cmo va asimilando el diagnstico de cncer de mama? Estas preguntas pueden ser apropiadas para una fase posterior de la entrevista, nunca para iniciarla! Qu pas en el juicio? Es usted testigo de Jehov? Contina bebiendo? Tambin estas preguntas pueden ser apropiadas para otra fase de la entrevista, pero evtelas al inicio.
Galera de situaciones. Galera de situaciones Estudiaremos: El paciente que se presenta con agresividad latente. El paciente que acude con la expectativa de curaciones milagrosas. Establecer una relacin con el nio-paciente. El paciente que se presenta con agresividad latente Estoy muy enfadada con usted. Analice la siguiente entrevista.
P: Estoy enfadada con usted. Estoy fatal de la espalda y lo que me dan no me hace nada de nada. E: Yo tambin estoy enfadado con usted. Tengo aqu apuntado que no ha tomado las pastillas de la presin ni las del azcar.
P: Pues a ver qu hacemos con Mara porque estoy fatal, oiga usted. Ni con los supositorios, ni con las pastillas. A ver si con unas inyecciones, una radiografa o algo E: No me extraa como me viene. Mientras no me haga caso no iremos a ninguna parte. P: Yo caso le hago todo el que sea necesario, pero al menos a ver si me saca el dolor ese que tengo aqu seala cervicales , porque todo eso que me da no sirve para el dolor.
E: Quin le ha dicho que no sirve para el dolor? Claro que sirve para el dolor! Quin le ha dicho que no? Cul es el principal error del profesional en esta escena? No escuchar. El profesional se pone a la defensiva y es incapaz de escuchar. Piensa que si no contesta de manera inmediata y rotunda, el paciente va a comrsele el terreno y lo avasallar.
Responde a la agresividad con agresividad. Cules son las expectativas de la paciente? El paciente expresa el deseo de recibir unas inyecciones o una radiografa. Sin embargo, a travs de esta peticin un tanto incoherente acaso mejorarn sus dolores por el hecho de hacrsele unas radiografas?
A veces detrs de comentarios del tipo: haga conmigo algo, Qu pretende el profesional con sus intervenciones? Ante todo preservar su autoridad. Est suficientemente delimitado el motivo de consulta? No, y de hecho puede encontrarse con muchas demandas aditivas al final de la entrevista: hgame tal receta, mreme tambin los odos, etc.
Los pacientes con cierta dosis de irritabilidad u hostilidad suelen realizar demandas aditivas como manera de castigar a un profesional que Se le ocurre una intervencin emptica que pudiera mejorar el clima de la entrevista?
Podran ser, entre otras: ya veo que se lo est pasando mal, o bien, estos dolores tan persistentes son difciles de aguantar. Cmo hubiera debido actuar el profesional? En lugar de activar una agresividad defensiva, dar una respuesta emptica a las quejas del paciente como: Vaya! Delimitando el motivo de consulta: era eso lo que le traa a la consulta o hay ms cosas que desee consultarme?. Reconduccin por objetivos: vamos a lo importante, cmo podemos mejorarle?.
Por ejemplo: P: Estoy enfadada con usted. Estoy fatal de la espalda. Lo que me dio no ha funcionado. E respuesta emptica : Vaya! Clarificar el motivo de consulta Era ste el motivo de la consulta de hoy? P: No, adems vengo porque estoy muy nerviosa y no duermo por la noche.
E haciendo prevencin de demandas aditivas : Aj, entiendo P: Le parece poco? E haciendo un sumario : Si lo entiendo bien viene por el dolor de espalda, los nervios y porque no puede dormir P: Eso es. Estoy enfadada, eh? E reconduccin por objetivos : Pues vamos a lo importante, que es mejorarle a usted los dolores y los nervios Recuerde: Observe la fuerza de esta combinacin: Respuesta emptica. Observe la siguiente escena. Un paciente acude a una primera entrevista con la enfermera.
P: Srta. Rosa, estoy encantada de tenerla de enfermera porque me han hablado muy bien de usted, y, sabe qu? Por eso me he apuntado a los grupos de relajacin. Enfermera leyendo el historial : Uf! Lo ms probable es que la relajacin no le funcione mucho.
P: Ay! La vecina del rellano, la seora Fermentina, sabe usted? O sea que aqu me tiene, me pongo completamente en sus manos. Enfermera: Gracias por confiar en m, Sra. Matilde, pero cada caso es cada caso, y por lo que voy viendo el suyo es complicado No tengo muchas esperanzas Comete el profesional en esta escena algn error importante?
No comete ningn error importante, aunque puede mejorarse. Desde nuestro punto de vista la enfermera hace bien en no admitir el rol de omnipotencia que quiere adjudicarle la paciente. Sin embargo, puede mejorar su intervencin: siempre es mejor contrarrestar la omnipotencia que un paciente nos proyecta en la parte final de la entrevista, de tal manera que al inicio el profesional debera concentrarse en delimitar los sntomas y otros aspectos, sin hacer mucho caso de las alabanzas de la paciente.
El profesional lanza una profeca en el sentido de que las sesiones de relajacin puede que no funcionen. Es correcto? O sera ms inteligente aprovechar las expectativas de curacin? A fin de cuentas muchos curanderos se aprovechan del poder autosugestivo de los pacientes Es posible que este paciente sea muy sugestionable. Sin embargo, la pregunta es: cunto puede durar una curacin inducida por autosugestin?
Por lo general, poco. Adems, el terapeuta debe alimentar estos elementos de sugestin de manera peridica, con un desgaste personal relevante. Apelar o dejar instalar elementos taumatrgicos en la relacin asistencial siempre pasa factura: la decepcin de unas expectativas de bienestar que difcilmente pueden cumplirse a largo plazo.
Hacia dnde debe dirigir sus esfuerzos el profesional? La intervencin de la enfermera, reduciendo radicalmente las expectativas, es, sin duda, una postura inteligente. Si las sesiones de relajacin no funcionan, siempre podr decir: ya me lo pareca. Eso desactiva el componente reivindicativo de muchos pacientes aquejados de dolor crnico: usted no es capaz de curarme!
Con la de esperanzas que yo haba depositado en usted! Este tipo de intervenciones no son posibles cuando desactivamos las proyecciones de omnipotencia: creo que no haremos nada, pero vamos a probarlo por si acaso. Incluso puede que el paciente desee confirmarse delante del terapeuta: usted deca que no me serviran y en realidad s que noto mejora. En tal caso la respuesta puede ser: me alegro mucho de haberme equivocado, y sin duda es gracias a que usted se lo toma muy en serio; enhorabuena.
No haga excesivo caso o desmienta comentarios que proyecten fantasas de omnipotencia. Ya en la fase resolutiva de la entrevista desactive las expectativas de la paciente: su problema no tiene fcil solucin; o bien: le mentira si le digo que voy a mejorarla rpidamente; por desgracia no hay tratamiento milagroso, y las molestias que hace aos que se tienen, tambin tardan tiempo en mejorar.
Deje todas las puertas abiertas, por ejemplo: de momento he pensado que este tratamiento resulta idneo para usted, pero no siempre se acierta a la primera; en todo caso tenemos otras posibilidades de tratamiento, e incluso puede ser conveniente consultar a otro profesional.
O con la tcnica contrasugestiva: incluso estara sorprendido de que un tratamiento le funcionara a la primera. Veamos estas sugerencias aplicadas en esta ocasin a una paciente con dolores crnicos en los que hay un componente somatoforme y depresivo. En este caso, la doctora procede a acabar una primera visita de esta suerte: Dra. Matilde, tras examinar con atencin su problema me doy cuenta de que usted tiene un padecimiento de muchos aos de evolucin, y que ha pasado por muchos mdicos, y mdicos muy buenos.
P: S, es verdad. Lo ms probable es que usted no note ningn alivio hasta pasados 20 o 30 das, y despus slo poco a poco ir mejorando. P decepcionada : Pues vaya! P: Yo que vena a usted con tantas esperanzas! Yo voy a serle muy honesta en mis apreciaciones, y espero que eso tambin lo valore. P: En eso le doy la razn. Recuerde: El paciente nos imputa omnipotencia Averige datos.
Trasladmonos ahora a la consulta del pediatra. Madre: Le traigo a lex 8 aos porque debe tener un resfriado o yo qu s, porque est que no tira del cuerpo. Pediatra dirigindose al nio en tono agradable : lex, te has enfriado? El nio hace que s con la cabeza y sonre algo tmido.
Madre: Est como apagado y pens, eso no es normal, y mi suegra: llvalo al pediatra que hay una pasa de gripe muy fuerte Pediatra interrumpiendo : Le ha puesto el termmetro? Madre: Tenamos uno de esos automticos que se ponen en el odo pero creo que no funciona, porque marca siempre Pediatra: Tienes dolor de garganta, lex?
El nio hace que no con la cabeza y mira a la madre riendo. Pediatra: Ven para la camilla, que te quiero mirar un poco ms. Comete el profesional en esta escena algn error? En esta escena parece como si el pediatra diera por buena la versin de que lex est resfriado. Sin embargo, la madre en realidad consulta porque lex no tira de su cuerpo, y lo del resfriado parece una hiptesis ms bien inducida por la abuela.
Por consiguiente, va a proceder a una exploracin fsica con la idea de confirmar una infeccin de vas areas, cuando en realidad los datos de anamnesis son pobres. Para su sorpresa la entrevista puede dar el siguiente giro: Pediatra: Pues en efecto le veo con la garganta algo roja.
Ahora tenemos una pasa de un virus que Madre: Y eso puede ser la causa de que lex est tan cansado? Pediatra: Bueno, puede que s, ahora no tiene fiebre pero tal vez Madre interrumpiendo : Tenga en cuenta que est cansado desde hace un mes y medio.
Pediatra: Un mes y medio? Eso no me lo haba dicho Madre: Es lo que trataba de decirle. Este nio ha cambiado desde hace un par de meses. Cmo podra el pediatra contrarrestar el estilo retrico de la madre? Sobre todo con una buena delimitacin de la demanda, clarificando los adjetivos que sta utiliza para describir el estado del nio, y recogiendo un mapa de quejas que, en una segunda fase, contrastar con el propio nio.
Ello le permitira abordar una exploracin fsica ms orientada en este caso a un sndrome de fatiga. El pediatra, se sabe aproximar al nio? En este fragmento de entrevista se acerca al nio de manera amistosa, tratando de que confirme, desmienta o ample lo que dice su madre.
Sin embargo, lo ms probable es que su esfuerzo sea en balde, porque mientras hable la madre el nio estar bsicamente callado, en un rol de complementariedad. Para hacer hablar al nio hay que proporcionarle un espacio propio, aprovechando, por ejemplo cuando ya est alejado de la madre en la camilla de exploracin. Resulta conveniente en tal caso iniciar el dilogo con aspectos relativos a sus actividades ldicas o escolares , las cuales nos conducirn poco a poco hacia nuestro objetivo.
Por ejemplo: Pediatra: Cmo va la guitarra? Porque yo s que t tocas la guitarra, verdad? El nio se encoge de hombros. Pediatra: Me parece que ya no te gusta la guitarra. Madre: S que le gusta doctor. Pediatra: No, no te gusta, verdad que no te gusta? Ves, no te gusta. Pediatra: Y qu das vas a guitarra? Pediatra:Y en casa, puedes ensayar o prefieres mirar la tele? A partir de algunas preguntas ms aflora un trastorno del sueo ligado a unos horarios caticos y permisivos.
Recuerde: Aproveche la informacin que proporcionen los padres. Comunquese directamente con el nio. No se fe de las primeras hiptesis. No inicie la exploracin fsica hasta haber realizado una mnima anamnesis. La comodidad del profesional de la salud debera ser considerada un problema de salud pblica. Sentirse fsica y psquicamente bien mientras escuchamos y analizamos los problemas de nuestros pacientes tiene una repercusin directa sobre la comunicacin y la elaboracin de los datos, sobre nuestros aciertos y errores.
Cada uno de nosotros es el principal responsable de nuestra propia comodidad. He aqu una lista somera de factores que deben controlarse: Intervalos de citacin de los pacientes. Consejo: intente dotarse de una agenda que establezca un equilibrio razonable entre el tiempo de espera de los pacientes y su carga de trabajo. Concepto de Agenda Inteligente: aquella que de manera semiautomtica asigna un tiempo realista al paciente en funcin de su perfil.
Los pacientes jvenes con escasa demanda pueden tener una ocupacin de 7 minutos, mientras que los ancianos mayores de 75 aos difcilmente ser inferior a 15 minutos.
Si su programa informtico no dispone de agenda inteligente, puede aproximarse al concepto mediante instrucciones a los administrativos: por encima de tal edad, inmigrantes y primeras visitas siempre 15 minutos, etc. Recomendamos el sistema de Agenda Acorden: 3 o 4 visitas en intervalos de 5 minutos, a las que sigue un tiempo no asignado de recuperacin de 10 a 15 minutos. De esta manera usted no est inactivo si falla una visita, y puede alargar cualquiera de las precedentes Borrell F, ; Casajuana J, ; Ruiz Tllez A.
Consejo: procure que las ILT y las recetas de medicacin crnica tengan un espacio totalmente aparte de las visitas, y que graviten en su aspecto burocrtico sobre un auxiliar de clnica o un administrativo Casajuana J. Orden en la mesa: impresos, recetas, etc. Consejo: dtese de un sistema de bandejas o clasificadores.
Cuantos menos objetos haya sobre la mesa, mejor. Si usamos ordenador, siempre a un lado, y que nada se interponga entre usted y el paciente. Interrupciones: llamadas exteriores, colaboradores, pacientes Procure su bienestar fsico. Silla con ruedas, telfono con conexin exterior, ordenador con conexin a Internet, tenga en la nevera algunos refrescos, etc. Intente mitigar la sensacin de hambre y en todo caso evite las tpicas hipoglucemias de media maana fruto casi siempre de un desayuno excesivamente frugal.
Ventile y climatice la habitacin de manera adecuada. Analice el entorno de su consulta y proponga cuantos cambios le parezcan necesarios: acondicionadores de aire, luz, decoracin Tenga todo el material clnico necesario. Pida sin complejos! No espere a que su responsable de equipo o servicio interprete sus necesidades, bastante ocupado est. Si no le hacen caso, pdalo por escrito.
En la consulta tienen que estar las personas adecuadas para el xito del acto clnico. Con tacto, pero de manera decidida, pida a los acompaantes innecesarios que esperen fuera de la habitacin. O al revs: invite a que se incorporen otras personas no presentes. No se crea en la obligacin de dedicar un tiempo indefinido a cada paciente.
Usted se debe a todos sus pacientes, lo cual supone tener que advertir de vez en cuando: lo siento, ahora mismo me resulta imposible dedicarle ms tiempo. Qu le parece si este asunto lo comentamos cuando?. Hbitos bsicos de entrevista. Con estas ideas bsicas ya estamos en disposicin de estudiar la estructura profunda de una entrevista. El modelo emotivo-racional. Conceptos fundamentales. La primera afirmacin que hace este modelo es que la entrevista se divide en dos fases: exploratoria y resolutiva.
La fase exploratoria de la entrevista agrupa todas las conductas del clnico para llegar a formarse una idea del estado del paciente problemas, estado de salud, diagnsticos , como tambin de las estrategias para ayudarle. Cundo acaba la parte exploratoria y se inicia la resolutiva? En el momento en que el entrevistador emite un diagnstico o propone un plan o un consejo. En este momento entra en la fase resolutiva. Examinemos qu ocurre en la parte exploratoria. Consejo: entrene a un auxiliar administrativo para que tome nota de las llamadas y deje pasar tan slo las que son urgentes o de determinadas personas.
Las consultas de pacientes pueden apuntarse en la Lista de visitas como Consulta telefnica. En tal caso el propio profesional llama al paciente en una franja horaria apropiada. Pero la comodidad tambin debe perseguirse en el mismo acto clnico. He aqu varias normas:. La parte exploratoria se inicia con una situacin estimular. Entra un paciente en la consulta con una amplia sonrisa, o protestando y con signos de intensa ansiedad, o lo encontramos desmayado en la calle; todas stas son situaciones estimulares distintas.
Cada situacin estimular nos lleva a un encuadre de la entrevista. El encuadre, o intencionalidad, de la entrevista ambos trminos los usamos como sinnimos , consiste en respondernos a la siguiente pregunta: qu se pretende de m? La respuesta que demos, por ejemplo, desea que le d algo para el resfriado, desea un plan para dejar de fumar, etc. Algunos estudios ponen de relieve que en los primeros minutos de la entrevista el profesional ha imaginado toda la sucesin de acciones que tendrn lugar, incluido el posible frmaco que recetar.
Acontece algo parecido a lo siguiente:. Paciente joven, buen estado general : No se puede imaginar la tos que tengo, no tengo fiebre pero con esta tos no puedo trabajar, cof, cof! Mdico piensa en fracciones de segundo: Parece una tos irritativa de tipo vrico, el jarabe TTT le ir bien; debe venir sobre todo para la baja y alivio de sntomas; har una anamnesis y auscultacin breve, y si no hay datos sorpresivos lo dicho: TTT en jarabe : Desde cundo tienes tos?
Pasa a la camilla, por favor. Bajo el trmino de conductas exploratorias entendemos todas aquellas preguntas o maniobras de exploracin fsica que se encaminan a corroborar o desmentir una hiptesis que se forma en nuestra cabeza. Por ejemplo: Si este paciente tiene sinusitis, debera encontrar descarga nasal, dolor en la zona y puntos sinusales positivos, se dice el clnico. Est aplicando una regla de decisin o heurstico del tipo: si encuentro estos datos cerrar la entrevista recomendando que se tome tal y tal medicacin.
Ahora bien, puede ser que nuevos datos de la realidad desmientan las hiptesis tempranas que nos habamos planteado.
Se impone, en tal caso, reencuadrar la entrevista: Profesional piensa para s mismo : No hay ningn dato exploratorio que confirme que el paciente padezca un resfriado.
Le dar paracetamol y voy a estar atento a ver si al final de la visita me plantea otro motivo de consulta, que en realidad justifique la visita. Qu es, por tanto, un reencuadre de la entrevista? Ocurre cuando nos percatamos de que bamos por mal camino: el paciente quiere otra cosa de la que deca o interpretbamos que quera, o bien su problema es de otra naturaleza del que inicialmente suponamos. Por ejemplo, un nio de 12 aos que se quejara de unos dolores abdominales agudos, orientados inicialmente como gastroenteritis.
Sin embargo, el patrn de la molestia, que dura unos 10 minutos sobrecogedores, acompandose de calor en pecho y cara, y su carcter episdico p. En este momento reencuadramos la entrevista.
Cul es la diferencia entre un reencuadre tipo 1 y tipo 2 figura 1. El de tipo 1 se produce cuando nos replanteamos las hiptesis tempranas. El de tipo 2 nos obliga a replantear el encuadre general de toda la entrevista y conlleva una nueva planificacin del tiempo a destinar al caso.
Para ser un poco ms claros: Reencuadre tipo I: no, no tiene un simple resfriado, en realidad tiene una sinusitis. Reencuadre de tipo II: este paciente crea que acuda por un resfriado, pero en reali Modelo emotivo-racional de acto clnico. El profesional busca la intencionalidad de la entrevista encuadre , y aplica conductas de orientacin y verificacin. Los datos que va obteniendo pueden ser suficientes para confirmar algunas de las hiptesis tempranas, condicin de suficiencia , momento en que proceder a resolver la entrevista.
En caso contrario se ve obligado a reencuadrar las hiptesis tempranas reencuadre tipo 1. La insatisfaccin propia o del paciente, o la percepcin de que no le damos lo que necesita o vena a buscar, nos lleva a considerar que es otro el encuadre general de la entrevista reencuadre tipo 2 , que siempre conlleva una nueva planificacin de tiempo.
Reencuadre tipo I: este paciente de 80 aos con demencia y agitado no deja dormir a la familia y tal vez s deba plantearme un aumento de medicacin ansioltica por la noche. Reencuadre tipo II: Y si el problema no estribara en que el paciente no descansa por la noche?
El principal obstculo para un reencuadre de tipo I es desmentirnos unas hiptesis diagnsticas que dbamos casi por ciertas. La dificultad para el reencuadre tipo II an es mayor: lo que tratbamos de resolver no era lo que el paciente quera, o nosotros habamos interpretado, o era lo correcto para la situacin clnica.
Nos cuesta mucho realizarlo porque ya habamos decidido lo que le ocurre al paciente o lo que nos solicitaba, y nos habamos hecho una previsin de tiempo ahora voy a cerrar ya la entrevista. El reencuadre tipo 2 siempre supone una reasignacin de tiempo y exige por tanto redisear Por ejemplo, en el caso de un paciente que acude por mareos, y que slo hacia el final de la entrevista deja entrever un conflicto laboral, el profesional puede tener un dilogo interior que ms o menos es el siguiente: vaya, ahora resulta que este mareo no es por anemia ni por causa otolgica, sino por mobbing La manera de acoger al paciente, aunque sea la trigesimosegunda vez que le visitamos, tiene siempre gran importancia.
Llamamos calidades de superficie del entrevistador a la calidez tono emocional de agrado , respeto tiene todo el derecho a ser u opinar como lo hace y cordialidad por el que damos a entender que la persona es bienvenida, y que me encuentro bien hablando con ella , entre otras. Calidades profundas seran la empata saberse poner en el lugar del otro , la contencin emocional saberle escuchar sin vernos obligados a dar soluciones a todo , y la asertividad saber en cada momento por donde debemos proseguir el camino , entre otras.
El tono de voz paralenguaje , tiene gran importancia a la hora de transmitir estas calidades. Pero hay barreras de comunicacin para ello: todo lo que nos hace distintos al paciente actuar como una barrera nivel cultural, edad, sexo, aspecto Veamos este ltimo aspecto con mayor detalle.
El modelo emotivo-racional nos indica que en la fase exploratoria se acumula buena parte de la tensin emocional. No sabemos lo que hay que hacer, ni lo que le ocurre al paciente.
Y justamente en este momento se nos pide que seamos cordiales, cuando estamos concentrados al mximo! Para paliar en la medida de lo posible esta paradoja, recomendamos el uso de unos marcadores de cordialidad, que bsicamente son: una sonrisa en la recepcin del paciente, darle la mano, mencionarle por su nombre, mirarle con atencin Convertir estos gestos en un hbito, se es el reto. Tambin dar control al paciente. Un paciente ingresado en la UCI describa como los peores ratos cuando manipulaban su cuerpo sin saber lo que se pretenda con ello aunque fuera para lavarlo.
No se deje influenciar por las discusiones en la sala de espera, y procure no inmiscuirse en ellas. Observar que a pesar de que un paciente se enfade por la espera, una vez entra en el despacho se apacigua, ahora ya ha logrado la visita y su inters estriba, como el suyo, en que usted rinda al mximo solventando su problema.
Por esta razn, no justifique el sistema de citaciones ni entre a discutir el orden de los pacientes.
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